Inschrijven

NA ONTVANGST VAN UW INSCHRIJFFORMULIER ZULLEN WIJ ZO SPOEDIG MOGELIJK CONTACT MET U OPNEMEN.
INDIEN U TELEFONISCH BETER PER MOBIEL BEREIKBAAR BENT, VERZOEKEN WIJ U OOK UW MOBIELE TELEFOONNUMMER IN TE VULLEN.
NA INSCHRIJVING ONTVANGEN WIJ GRAAG PER E-MAIL EVENTUELE GEGEVENS EN RÖNTGENFOTO’S VAN UW VORIGE TANDARTS.

Wilt u meer weten over ons privacyreglement klik dan hier

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Persoonsgegevens
Achternaam*
Initialen*
Voornaam
(Aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Adresgegevens
Straatnaam + Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaats*
Telefoon huis*
Telefoon werk
Mobiel
E-mail*
E-mailadres invullen E-mailadres bevestigen
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Naam
Polisnummer
Verzekering begindatum
Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
Beveiligingscode
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Inschrijven

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens