Inschrijven – Tandarts Bosma – Apeldoorn

Tandarts Bosma

Asselsestraat 284 7312DD Apeldoorn Tel:0553551285 info@tandartsbosma.nl

Inschrijven

NA ONTVANGST VAN UW INSCHRIJFFORMULIER ZULLEN WIJ ZO SPOEDIG MOGELIJK CONTACT MET U OPNEMEN.
INDIEN U TELEFONISCH BETER PER MOBIEL BEREIKBAAR BENT, VERZOEKEN WIJ U OOK UW MOBIELE TELEFOONNUMMER IN TE VULLEN.
NA INSCHRIJVING ONTVANGEN WIJ GRAAG PER E-MAIL EVENTUELE GEGEVENS EN RÖNTGENFOTO’S VAN UW VORIGE TANDARTS.

Wilt u meer weten over ons privacyreglement klik dan hier

 

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.